{"text_format":"2","workbook":"xls","n_sheets":1,"sheets":["wzór wniosku karty parkingowej"],"not_rendered":{"charts":0,"images":0,"macros":0,"external_links":1,"defined_names":1,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"run_cost":"one","rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900","formulas":"cached_only"}

{"sheet":"wzór wniosku karty parkingowej","index":0,"n_rows":99,"n_cols":27,"rows_kept":99,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[0,21,0,29],[1,26,1,33],[2,22,2,29],[3,1,3,11],[3,12,3,20],[4,1,4,11],[4,26,8,29],[5,1,5,11],[6,7,6,24],[7,8,7,24],[10,1,10,29],[11,1,11,29],[12,1,12,29],[13,1,13,29],[14,1,14,29],[15,1,15,15],[15,16,15,29],[16,16,16,29],[17,1,17,29],[18,1,18,13],[18,14,18,19],[18,20,18,29],[19,1,19,13],[19,14,19,19],[19,20,19,29],[20,1,20,29],[21,1,21,15],[21,16,21,29],[22,1,22,29],[23,1,23,29],[24,1,24,13],[24,14,24,19],[24,20,24,29],[25,1,25,13],[25,14,25,19],[26,1,26,29],[27,1,27,11],[27,13,27,28],[28,1,28,29],[29,1,29,29],[30,1,30,28],[31,1,31,28],[32,1,32,28],[33,1,33,28],[34,1,34,29],[35,1,35,29],[37,20,37,29],[38,18,38,29],[40,1,40,29],[41,1,41,29],[42,1,42,29],[43,1,43,15],[43,16,43,29],[44,2,44,15],[44,16,44,29],[45,1,45,29],[46,1,46,13],[46,14,46,19],[46,20,46,29],[47,1,47,13],[47,14,47,19],[48,1,48,29],[49,1,49,15],[49,16,49,29],[50,1,50,29],[51,1,51,29],[52,1,52,13],[52,14,52,19],[52,20,52,29],[53,1,53,13],[53,14,53,19],[54,1,54,29],[55,1,55,28],[56,1,56,29],[57,1,57,28],[58,1,58,28],[59,1,59,28],[60,1,60,28],[62,20,62,29],[63,1,63,17],[63,18,63,29],[64,1,64,29],[65,1,65,29],[66,1,66,8],[66,20,66,29],[67,20,67,29],[68,1,68,16],[68,18,68,29],[69,1,69,16],[69,18,69,29],[75,1,75,29],[79,26,83,29],[81,9,81,18],[82,9,82,18],[84,1,84,29],[85,1,85,29],[86,1,86,29],[87,1,87,29],[88,1,88,29],[89,1,89,29],[90,1,90,29],[91,1,91,29],[92,1,92,29],[93,1,93,29],[94,1,94,29],[95,1,95,29],[96,1,96,29],[97,1,97,29],[98,1,98,29]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[]
[null,"WYPEŁNIA ORGAN "]
[null,"Numer wniosku:"]
[null,"Data wpływu wniosku: "]
[]
[]
[{"$nulls":8},"Wniosek o wydanie karty parkingowej"]
[]
[]
[]
[null,"WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA"]
[null,"1. Nazwa organu1"]
[null,"I. CZĘŚĆ A2 "]
[null,"DANE WNIOSKODAWCY "]
[null,"2.  Imię",{"$nulls":14},"3. Nazwisko"]
[null,"4. Numer PESEL3",{"$nulls":14},"5. Numer i data wydania orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność"]
[null,"ADRES DO KORESPONDENCJI "]
[null,"6. Miejscowość ",{"$nulls":12},"7. Kod pocztowy",{"$nulls":5},"8. Poczta4"]
[null,"9. Ulica ",{"$nulls":12},"10. Nr domu/Nr lokalu"]
[null,"DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK5 "]
[null,"11.  Imię",{"$nulls":14},"12. Nazwisko"]
[null,"13. Numer PESEL3"]
[null,"ADRES DO KORESPONDENCJI "]
[null,"14. Miejscowość ",{"$nulls":12},"15. Kod pocztowy",{"$nulls":5},"16. Poczta4"]
[null,"17. Ulica ",{"$nulls":12},"18. Nr domu/Nr lokalu"]
[null,"DOKUMENTY DOŁĄCZONE DO WNIOSKU6"]
[null,"19. Fotografia o wymiarach 35 mm x 45 mm",{"$nulls":11},"20. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej i opłaty ewidencyjnej7"]
[null,"OŚWIADCZENIA8 "]
[null,"21. Oświadczam, że: "]
[null,"   1) sprawuję władzę rodzicielską nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej "]
[null,"   2) sprawuję opiekę nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej"]
[null,"   3) sprawuję kuratelę nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej "]
[null,"   4) dane podane we wniosku są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym "]
[null,"UPOWAŻNIENIE9 "]
[null,"22. Upoważniam Pana/Panią10 ……………………………………………. posiadającego/posiadającą10 numer PESEL …………..………….…...…….3  do odbioru w moim imieniu karty parkingowej. "]
[{"$nulls":18},"23."]
[{"$nulls":20},"……………………………………………………"]
[{"$nulls":18},"(data i podpis wnioskodawcy albo rodzica, opiekuna lub kuratora albo adnotacja o braku możliwości złożenia podpisu)11"]
[]
[null,"II. CZĘŚĆ B12"]
[null,"DANE PLACÓWKI ZAJMUJĄCEJ SIĘ OPIEKĄ, REHABILITACJĄ LUB EDUKACJĄ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH MAJĄCYCH ZNACZNIE OGRANICZONE MOŻLIWOŚCI SAMODZIELNEGO PORUSZANIA SIĘ "]
[null,"24. Nazwa "]
[null,"25. Numer KRS ",{"$nulls":14},"26. Numer REGON "]
[null,"27.","Numer rejestracyjny pojazdu placówki",{"$nulls":13},"28. Marka i model pojazdu placówki"]
[null,"ADRES SIEDZIBY"]
[null,"29. Miejscowość ",{"$nulls":12},"30. Kod pocztowy",{"$nulls":5},"31. Poczta4"]
[null,"32. Ulica ",{"$nulls":12},"33. Nr domu/Nr lokalu"]
[null,"DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK  "]
[null,"34.  Imię",{"$nulls":14},"35. Nazwisko"]
[null,"36. Numer PESEL3"]
[null,"ADRES DO KORESPONDENCJI "]
[null,"37. Miejscowość ",{"$nulls":12},"38. Kod pocztowy",{"$nulls":5},"39. Poczta4"]
[null,"40. Ulica ",{"$nulls":12},"41. Nr domu/Nr lokalu"]
[null,"DOKUMENT DOŁĄCZONY DO WNIOSKU6"]
[null,"42. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej i opłaty ewidencyjnej7"]
[null,"OŚWIADCZENIA6 "]
[null,"43. Oświadczam, że: "]
[null,"    1)  posiadam upoważnienie do reprezentowania placówki uprawnionej do uzyskania karty parkingowej "]
[null,"   2) placówka prowadzi działalność w zakresie opieki, rehabilitacji lub edukacji osób niepełnosprawnych mających znacznie ograniczone możliwości samodzielnego poruszania się i jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej"]
[null,"    3)  dane podane we wniosku są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym "]
[{"$nulls":18},"44."]
[{"$nulls":20},"……………………………………………………"]
[{"$nulls":18},"(data i podpis osoby upoważnionej do  reprezentowania placówki albo adnotacja o braku możliwości złożenia podpisu)11"]
[null,"III. CZĘŚĆ C - ODBIÓR KARTY "]
[null," Potwierdzenie odbioru karty parkingowej "]
[null,"45. Kartę parkingową numer: ",{"$nulls":18},"otrzymałem/otrzymałam10"]
[null,"46. Oświadczam, że6:",{"$nulls":16},"47."]
[null,"1) posiadam upoważnienie do reprezentowania placówki uprawnionej do uzyskania karty parkingowej",{"$nulls":16},"……………………………………………………"]
[null,"2) sprawuję władzę rodzicielską, opiekę lub kuratelę nad osobą niepełnosprawną uprawnioną do uzyskania karty parkingowej",{"$nulls":16},"(data i podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej albo rodzica, opiekuna lub kuratora albo osoby upoważnionej do  reprezentowania placówki albo adnotacja o braku możliwości złożenia podpisu)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,"IV. CZĘŚĆ D - WZÓR PODPISU I ZDJĘCIE "]
[null,"48.",{"$nulls":24},"49."]
[]
[]
[{"$nulls":26},"miejsce na fotografię   35 mm x 45 mm "]
[]
[]
[{"$nulls":9},"WZÓR PODPISU13"]
[]
[]
[]
[null,"1 Przewodniczący powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności, do którego składa się wniosek."]
[null,"2 Część A wypełnia się w przypadku, gdy wniosek dotyczy osoby niepełnosprawnej."]
[null,"3 W przypadku nieposiadania numeru PESEL – seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość."]
[null,"4 Należy wypełnić, o ile nazwa poczty jest inna niż nazwa miejscowości."]
[null,"5 Wypełnia się w przypadku, gdy wniosek składany jest przez rodzica, opiekuna lub kuratora osoby niepełnosprawnej."]
[null,"6 Właściwe zaznaczyć wstawiając znak „X”."]
[null,"7 Dowód uiszczenia opłaty ewidencyjnej dołączany jest do wniosku od dnia 4 stycznia 2016 r. "]
[null,"8 Właściwe zaznaczyć wstawiając znak „X”; oświadczenia wskazane w pkt 1–3 są składane w przypadku, gdy wniosek o wydanie karty parkingowej jest składany przez rodzica, opiekuna lub kuratora osoby niepełnosprawnej. "]
[null,"9 Wypełnia się w przypadku odbioru karty parkingowej przez osobę upoważnioną. "]
[null,"10 Niewłaściwe skreślić."]
[null,"11 Należy podpisać wniosek w obecności przewodniczącego zespołu albo osoby przez niego upoważnionej."]
[null,"12 Część B wypełnia się w przypadku, gdy wniosek dotyczy placówki. "]
[null,"13 W przypadku, gdy wniosek dotyczy osoby, która nie ukończyła 18. roku życia, osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie lub częściowo lub osoby, która nie ma możliwości złożenia podpisu albo placówki – pole pozostawia się niewypełnione."]